Виды анестезии при кесаревом сечении

Кесарево сечение выполняют под анестезией, которая должна одновременно обезболить операцию, сохранить безопасность женщины и ребёнка, дать акушерской команде возможность действовать без задержки. В большинстве ситуаций врачи выбирают регионарные методы - спинальную, эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию.

Женщина остаётся в сознании, не чувствует боли и может услышать первый крик малыша. Общий наркоз применяют реже, главным образом при экстренных обстоятельствах или наличии противопоказаний к регионарному обезболиванию.

Окончательное решение принимает анестезиолог вместе с акушером, оценивая срок беременности, состояние плода, срочность операции, анализы, лекарства, сопутствующие болезни и пожелания пациентки. Универсального варианта, одинаково подходящего всем, не существует.

Даже если планируется кесарево сечение, вид анестезии может измениться прямо перед операцией: например, при изменении состояния женщины или ребёнка.

Какие задачи решает анестезия при кесаревом сечении

Анестезия при кесаревом сечении нужна не только для того, чтобы женщина не чувствовала хирургические манипуляции. Она помогает контролировать боль до, во время и после операции, поддерживать стабильное артериальное давление, уменьшать стрессовую реакцию организма и создавать условия для безопасной работы хирурга.

При этом врач постоянно учитывает два организма - матери и ребёнка.

Особенность кесарева сечения состоит в том, что операция проходит в брюшной полости и матке, поэтому недостаточно обезболить только кожу. Блок должен распространяться примерно от нижней части грудной клетки до ног. При регионарной анестезии женщина обычно ощущает прикосновения, давление, потягивание или движения, но не острую боль.

Такое ощущение иногда удивляет: пациентке кажется, будто врачи "что-то делают", однако это не означает, что обезболивание не работает.

Перед введением препарата анестезиолог уточняет аллергии, прошлый опыт наркоза, наличие заболеваний сердца, лёгких, печени и почек, эпилепсии, нарушений свёртывания крови. Важно рассказать о лекарствах, особенно об антикоагулянтах, антиагрегантах, препаратах от давления и сахарного диабета.

Также врач оценивает дыхательные пути, потому что при необходимости перехода к общей анестезии важно заранее понимать, насколько легко будет обеспечить дыхание.

• обеспечить отсутствие выраженной боли во время операции;
• сохранить достаточное дыхание и кровообращение матери;
• минимизировать влияние лекарств на новорождённого;
• дать возможность быстро изменить план при осложнениях;
• организовать адекватное обезболивание после операции.

Во время всей процедуры контролируют давление, пульс, насыщение крови кислородом, дыхание и самочувствие женщины. На живот или грудную клетку могут установить датчики, на руку - манжету для регулярного измерения давления, а на палец - пульсоксиметр.

Эти меры не означают, что обязательно ожидаются проблемы: это стандарт наблюдения, позволяющий заметить изменения раньше, чем они станут опасными.

Спинальная анестезия! Самый частый вариант при плановой операции

Спинальная анестезия, или спинномозговой блок, считается одним из основных методов обезболивания при плановом кесаревом сечении. Анестезиолог вводит небольшую дозу местного анестетика в поясничной области, в пространство, где находится спинномозговая жидкость. Игла тонкая, а сама процедура обычно занимает несколько минут.

После введения препарата ноги постепенно теплеют и тяжелеют, затем снижается чувствительность живота и нижней части тела.

Скорость действия - одно из преимуществ метода. Полноценный блок формируется обычно за несколько минут, поэтому врач может достаточно быстро проверить, подходит ли уровень обезболивания.

Перед началом операции кожу живота осторожно касаются, иногда используют холодный предмет или другой безопасный тест. Разрез начинают только после подтверждения, что пациентка не чувствует боли.

При спинальной анестезии женщина остаётся в сознании. Защитный экран закрывает область операции, но пациентка может разговаривать с врачами, слышать объяснения и после рождения ребёнка увидеть его.

В некоторых клиниках партнёра допускают в операционную, если состояние женщины стабильное и правила учреждения это позволяют.

Как проходит введение препарата

Сначала пациентку просят сесть или лечь на бок и округлить спину, насколько это возможно. Важно сохранять неподвижность, особенно в момент введения иглы.

Кожу обрабатывают антисептиком, затем делают небольшой укол местного обезболивающего. Он может ощущаться как короткое жжение. После этого анестезиолог вводит тонкую иглу между поясничными позвонками.

Неприятное ощущение чаще связано не с самой спинальной инъекцией, а с необходимостью сохранять одну позу, волнением и давлением в спине.

Резкая "стреляющая" боль в ноге не считается нормальным ощущением: об этом нужно сразу сказать врачу, не двигаясь внезапно. В большинстве случаев процедура переносится хорошо, а серьёзные осложнения встречаются редко.

После введения препарата давление может временно снизиться.

Это ожидаемая реакция, поскольку блокируются не только болевые импульсы, но и часть нервных сигналов, влияющих на сосудистый тонус.

Для профилактики используют внутривенные растворы, лекарства для поддержания давления, правильное положение тела и непрерывное наблюдение.

Преимущества и ограничения спинального блока

После операции чувствительность и сила в ногах возвращаются постепенно. Обычно пациентка уже в первые часы может двигать стопами, а затем вставать с помощью персонала, когда это разрешит врач.

Не стоит пытаться самостоятельно подниматься, пока ноги полностью не слушаются: можно потерять равновесие.

Эпидуральная анестезия и её роль при кесаревом сечении

При эпидуральной анестезии препарат вводят не в спинномозговую жидкость, а в эпидуральное пространство рядом с оболочками позвоночного канала. Врач устанавливает тонкий катетер, через который можно добавлять лекарство небольшими порциями.

Начало действия обычно более постепенное, чем при спинальной анестезии, зато дозу можно корректировать и продлевать обезболивание столько, сколько требуется.

Эпидуральный катетер особенно полезен, если у женщины уже была эпидуральная анестезия во время родов, но затем понадобилось кесарево сечение. Анестезиолог может усилить блок, не выполняя повторную пункцию.

Однако это возможно только при условии, что катетер работает надёжно и времени достаточно для безопасного расширения обезболивания до хирургического уровня.

Для операции препарат вводят в концентрации и объёме, достаточных для потери болевой чувствительности. Женщина может ощущать давление, потягивание тканей и движения, но боль должна отсутствовать.

Если появляется болезненность, об этом необходимо немедленно сообщить: врач может добавить лекарство, изменить положение или выбрать другой метод.

Когда эпидуральная анестезия особенно удобна

Эпидуральный метод часто рассматривают при длительных родах, когда заранее установлен катетер для обезболивания схваток. Он также может быть полезен женщинам с повышенным риском послеоперационной боли, некоторыми хроническими заболеваниями или необходимостью более длительного контроля обезболивания после операции.

Через катетер можно вводить препараты и в послеоперационный период.

Однако эпидуральная анестезия требует времени на установку и развитие полноценного блока. При стремительном ухудшении состояния плода или массивном кровотечении врач может выбрать более быстрый метод.

Кроме того, не каждая эпидуральная анестезия, применяемая для родов, автоматически подходит для хирургии: её плотность и уровень могут быть недостаточными.

Катетер обычно удаляют после завершения необходимого обезболивания. При этом учитывают показатели свёртывания крови и сроки введения препаратов, влияющих на тромбоциты.

Самостоятельно скрывать приём лекарств нельзя: даже обычная таблетка, если она влияет на свёртываемость, может изменить тактику анестезиолога.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия объединяет два подхода. Сначала вводят небольшую дозу препарата в спинномозговую жидкость, чтобы быстро получить выраженное обезболивание, а затем устанавливают эпидуральный катетер для продления или усиления эффекта.

Такой вариант позволяет сочетать скорость спинального блока и управляемость эпидурального метода.

Метод может быть удобен, если операция потенциально окажется более длительной или если после неё желательно продолжить регионарное обезболивание. Катетер даёт анестезиологу дополнительный инструмент: при недостаточной глубине блока можно ввести препарат повторно.

Но установка двухкомпонентной системы требует опыта, времени и строгого соблюдения правил безопасности.

Как и при других регионарных методах, пациентка остаётся в сознании и может общаться с медицинской командой. Давление, пульс и дыхание контролируют постоянно. Возможные реакции включают дрожь, зуд, тошноту, временное онемение ног и падение давления. Большинство из них хорошо поддаётся коррекции.

Чем комбинированный метод отличается от обычной спинальной анестезии

Выбор не означает, что один метод "лучше" другого для всех. Например, при короткой плановой операции спинального блока обычно достаточно, а при повышенной вероятности длительного вмешательства комбинированная техника может дать врачу больше возможностей.

Тактика определяется не модой, а конкретной клинической ситуацией.

Общая анестезия. Когда необходим полный наркоз

Общая анестезия выключает сознание и чувствительность на время операции. Лекарства вводят внутривенно и, при необходимости, через дыхательные пути.

После засыпания анестезиолог поддерживает дыхание с помощью специального оборудования, контролирует давление, сердечный ритм, уровень кислорода и глубину наркоза. После завершения операции препараты прекращают, и женщина постепенно просыпается.

При плановом кесаревом сечении общий наркоз используют реже, чем регионарные методы. Причина не в том, что он обязательно опасен, а в том, что при беременности существуют особенности дыхательных путей и повышен риск попадания содержимого желудка в дыхательную систему.

Кроме того, часть лекарств может временно влиять на ребёнка, особенно если от введения препарата до рождения проходит много времени.

В экстренной ситуации общий наркоз может стать самым разумным и быстрым решением. Например, если ребёнку нужно родиться немедленно, а регионарную анестезию невозможно выполнить или она не успеет подействовать.

Также общий метод рассматривают при тяжёлом кровотечении, некоторых травмах, выраженных нарушениях свёртывания и противопоказаниях к пункции позвоночника.

Показания к общей анестезии

• крайняя срочность операции;
• отсутствие эффекта или недостаточный эффект регионарной анестезии;
• инфекция в месте предполагаемой пункции;
• значимые нарушения свёртывания крови;
• определённые заболевания нервной системы;
• тяжёлое состояние женщины, при котором она не может сотрудничать с врачами;
• отказ пациентки от регионарного метода после обсуждения рисков и преимуществ.

Перед общей анестезией важно сообщить врачу, были ли раньше трудности с интубацией, сильная тошнота после наркоза или аллергические реакции на лекарства. Если ситуация позволяет, назначают препараты, уменьшающие кислотность содержимого желудка, и соблюдают правила подготовки.

Однако при настоящей экстренности безопасность обеспечивают прежде всего скоростью и слаженной работой команды.

После пробуждения возможны сонливость, сухость во рту, першение в горле, тошнота и ощущение растерянности. Эти симптомы обычно проходят в течение нескольких часов.

Контакт с ребёнком может быть отложен до того момента, когда мать полностью придёт в себя, а состояние новорождённого будет стабильным.

Местное обезболивание и дополнительные методы

Одной местной анестезии в виде укола в кожу недостаточно для кесарева сечения: она обезболивает только поверхностные ткани.

Но местный анестетик может применяться как дополнение - например, перед установкой спинальной или эпидуральной иглы, при ушивании небольшого участка, а также для обезболивания области послеоперационной раны.

После завершения операции врач может использовать инфильтрацию раны местным анестетиком, блоки нервов передней брюшной стенки или введение препаратов в область хирургического разреза.

Такие методы не заменяют спинальную, эпидуральную или общую анестезию во время самого кесарева сечения, но помогают уменьшить потребность в сильных обезболивающих после него.

В некоторых случаях применяют блок поперечной мышцы живота, известный как TAP-блок. Под контролем ультразвука лекарство вводят в слой тканей, где проходят нервные ветви передней брюшной стенки.

Эффект зависит от техники, анатомии и используемого препарата. Метод особенно рассматривают, если опиоиды нежелательны или регионарный катетер отсутствует.

После операции обычно используют мультимодальную схему. Она может включать парацетамол, противовоспалительное средство при отсутствии противопоказаний, местные методы и, при необходимости, короткий курс опиоидного препарата.

Цель - не терпеть боль "через силу", а подобрать комбинацию, позволяющую двигаться, глубоко дышать, ухаживать за ребёнком и кормить грудью.

Как выбирают анестезию в плановой ситуации

Плановое кесарево сечение не означает, что анестезиолог просто выбирает стандартный препарат.

До операции оценивают медицинские документы, анализ крови, количество тромбоцитов, показатели свёртывания при наличии показаний, давление, массу тела, состояние дыхательных путей и сопутствующие заболевания.

Важны также сведения о предыдущих операциях на позвоночнике, хронической боли и реакции на лекарства.

При нормальном самочувствии и отсутствии противопоказаний чаще всего предлагают спинальную или комбинированную регионарную анестезию.

Если у пациентки уже установлен работающий эпидуральный катетер, его могут использовать для операции. Общий наркоз обсуждают заранее, если есть объективные причины предполагать, что регионарный метод будет невозможен или недостаточен.

На консультации полезно задавать конкретные вопросы. Например: какой метод рекомендуют именно в этой ситуации, как долго продлится онемение ног, что делать при тошноте, когда можно будет пить и вставать, какие препараты допустимы при грудном вскармливании.

Чем точнее пациентка понимает план, тем меньше тревоги в операционной.

Что сообщить анестезиологу заранее

• об аллергии на лекарства, латекс, антисептики и пластыри;
• о прошлых проблемах с наркозом или спинальной пункцией;
• о заболеваниях сердца, лёгких, печени, почек и щитовидной железы;
• о повышенном или пониженном давлении;
• о нарушениях свёртывания и кровотечениях у родственников;
• о приёме антикоагулянтов, аспирина и других препаратов;
• о боли в спине, операциях на позвоночнике и неврологических симптомах;
• о последнем приёме пищи и жидкости.

Не следует самостоятельно отменять назначенные лекарства, особенно средства от давления, эпилепсии или диабета. Анестезиолог может изменить схему, но это должно быть согласовано с медицинской командой.

То же касается голодания: в экстренной ситуации операция может потребоваться независимо от того, когда женщина ела, поэтому врачи используют дополнительные меры защиты дыхательных путей.

Анестезия при экстренном кесаревом сечении

При экстренном кесаревом сечении главное - соотношение срочности и безопасности. Врачи оценивают, сколько времени есть до рождения ребёнка, работает ли уже эпидуральный катетер, стабильна ли женщина и можно ли быстро получить хирургический уровень блока.

Иногда регионарная анестезия остаётся лучшим вариантом даже в экстренной ситуации, если она может подействовать без опасной задержки.

Если времени очень мало, может потребоваться общий наркоз. Решение принимают не потому, что женщине "не доверяют", а потому, что ребёнка нужно извлечь максимально быстро. При этом команда параллельно готовит оборудование для дыхания, лекарства, кровь и компоненты крови при необходимости, а также неонатолога, который примет новорождённого.

Срочность бывает разной. Одно дело - необходимость родоразрешения в ближайшие часы, когда можно спокойно выполнить регионарный блок.

Другое - острое ухудшение сердцебиения плода или массивное кровотечение, когда счёт идёт на минуты. Поэтому формулировка "экстренное кесарево" сама по себе ещё не определяет вид анестезии.

После экстренной операции женщине важно объяснить, почему был выбран именно такой способ. В стрессовой ситуации детали могут запоминаться фрагментами, а ощущение потери контроля усиливает тревогу.

Короткий разговор с анестезиологом после операции помогает понять, что произошло, и подготовиться к будущим медицинским вмешательствам.

Ощущения во время операции и способы уменьшить тревогу

При регионарной анестезии большинство женщин описывают не боль, а давление, толчки и ощущение, что живот "двигается". Когда хирург извлекает ребёнка, может возникнуть сильное потягивание или чувство распирания в верхней части живота.

Это связано с тем, что ткани перемещают механически, а не с недостаточным обезболиванием. Острой, жгучей или режущей боли быть не должно.

Если боль всё же появилась, нужно сразу сказать об этом спокойным голосом. Не надо терпеть или думать, что врачу помешают разговоры. Анестезиолог может добавить лекарство, изменить тактику, предложить успокаивающее средство или, если ситуация требует, перейти к общей анестезии.

Важно сообщать и о других симптомах: тошноте, головокружении, нехватке воздуха, сильной дрожи, тревоге.

Ощущение нехватки воздуха иногда возникает из-за высокого уровня блока или давления живота, хотя кислород в крови остаётся нормальным. Врач проверит дыхание, успокоит пациентку и при необходимости скорректирует положение и лечение.

Самостоятельно снимать маску или пытаться приподняться нельзя.

Помогают простые меры:

• заранее обсудить с врачом, какие ощущения считаются нормальными;
• сосредоточиться на медленном вдохе и более длинном выдохе;
• попросить объяснять основные этапы операции;
• договориться о возможности услышать музыку или разговаривать с близким;
• сообщать о симптомах сразу, а не после завершения вмешательства.

Некоторым женщинам предлагают небольшую дозу седативного препарата, но его назначают осторожно. Слишком глубокая сонливость может мешать контакту с ребёнком и влиять на дыхание.

При стабильном состоянии обычно стараются сохранить ясность сознания и возможность раннего контакта "кожа к коже", если это безопасно для матери и новорождённого.

Риски, побочные эффекты и восстановление

Любая анестезия имеет возможные побочные эффекты, но большинство из них временные и контролируемые.

После регионарного блока часто наблюдаются снижение давления, зуд, дрожь, тошнота, чувство жара и онемение ног. Реже возникает задержка мочи, поэтому на время операции и первые часы после неё устанавливают мочевой катетер.

После спинальной пункции у небольшой доли пациенток появляется постпункционная головная боль. Она обычно усиливается в вертикальном положении и уменьшается лёжа, может сопровождаться шумом в ушах, тошнотой или светобоязнью.

О такой боли нужно сообщить врачу, особенно если она сильная, не проходит или мешает ухаживать за ребёнком. Современные методы лечения позволяют эффективно справляться с этим осложнением.

Тяжёлые неврологические осложнения, инфекция в области пункции и значимые повреждения нервов встречаются крайне редко. Риск зависит от общего состояния, техники выполнения, наличия инфекции и нарушений свёртывания.

Именно поэтому анестезиолог заранее собирает подробный анамнез и проверяет противопоказания.

После общей анестезии чаще отмечают сонливость, тошноту, боль в горле и временную слабость. Современные препараты быстро выводятся, но скорость восстановления индивидуальна.

Если женщина планирует грудное вскармливание, не следует прекращать его автоматически: большинство схем совместимы с кормлением, однако конкретные лекарства и время начала определяет врач.

Когда после анестезии нужна срочная помощь

• сильная или нарастающая головная боль, особенно с нарушением зрения и слабостью;
• одышка, боль в груди, выраженное сердцебиение;
• сохранение полной неподвижности ног дольше ожидаемого срока;
• высокая температура, покраснение, отёк или гной в месте пункции;
• потеря сознания, судороги, резкое ухудшение самочувствия;
• неукротимая рвота или невозможность пить;
• сильная боль, не уменьшающаяся после назначенных препаратов.

В обычном восстановлении чувствительность возвращается постепенно, давление стабилизируется, а боль контролируется назначенной схемой. Ранняя осторожная активизация снижает риск осложнений и помогает кишечнику восстановить работу.

Вставать нужно только с разрешения персонала, особенно после регионарной анестезии.

Мифы о видах анестезии при кесаревом сечении

Один из распространённых мифов - будто спинальная анестезия обязательно приводит к хроническим болям в спине.

После родов и операции поясница действительно может болеть из-за нагрузки, неудобной позы, ухода за ребёнком и восстановления тканей. Но сама пункция не считается типичной причиной постоянной боли у здоровой женщины.

Если боль сохраняется, её нужно оценить, а не списывать всё на укол.

Другой миф - что при регионарной анестезии женщина не может шевелиться совсем и обязательно "почувствует весь разрез". На практике блок снижает силу в ногах и выключает боль, а движения верхней частью тела обычно сохраняются.

Хирургические ощущения в виде давления возможны, но при правильной технике они не должны быть мучительными.

Нередко говорят и о том, что общий наркоз всегда опаснее регионарного. Правильнее считать, что у каждого метода есть свои риски.

Для одной пациентки регионарная анестезия безопаснее, для другой, например при тяжёлом нарушении свёртывания или критической срочности, общий наркоз может быть обоснованным и наиболее надёжным.

Наконец, не стоит сравнивать свой опыт с рассказами подруг и отзывами в интернете. У одной женщины блок начинает действовать быстро, у другой требуется дополнительная коррекция.

Различия объясняются анатомией, дозировкой, срочностью операции, сопутствующими болезнями и особенностями реакции организма.

Как подготовиться к разговору с анестезиологом

Лучшее время для обсуждения анестезии при плановом кесаревом сечении - период до госпитализации или первые часы после поступления, когда нет острой спешки. Можно заранее записать вопросы в телефон или блокнот.

Волнение часто мешает вспомнить важные детали, поэтому подготовленный список действительно полезен.

Расскажите врачу не только о диагнозах, но и о случаях, когда у родственников были тяжёлые реакции на наркоз, необычные кровотечения или сложности с дыхательными путями. Если имеются выписки после предыдущих операций, их желательно взять с собой.

Особенно ценна информация о том, какой метод уже применяли и как организм на него отреагировал.

Полезно уточнить:

• какой метод рекомендован и почему;
• какие ощущения возможны во время операции;
• как будут лечить тошноту и дрожь;
• можно ли сохранить контакт с ребёнком сразу после рождения;
• какие ограничения действуют после операции;
• какие препараты будут использовать для обезболивания дома;
• когда можно начинать грудное вскармливание;
• кому сообщать о симптомах после выписки.

Не нужно стесняться сказать о страхе игл, панике, прошлом травматичном опыте или желании не обсуждать подробности операции во время вмешательства.

Анестезиолог может предложить подходящий формат общения, объяснить этапы и предупредить о прикосновениях. Это не каприз, а часть медицинской безопасности: спокойная пациентка лучше взаимодействует с командой.

В большинстве случаев при кесаревом сечении предпочтение отдают регионарной анестезии, потому что она обеспечивает хорошее обезболивание, позволяет матери оставаться в сознании и обычно способствует раннему контакту с ребёнком. Спинальная, эпидуральная и комбинированная техники отличаются скоростью, возможностью продления и особенностями применения.

Общая анестезия остаётся важным и иногда незаменимым вариантом - прежде всего при крайней срочности или противопоказаниях к пункции.

Главное - не выбирать метод по советам знакомых и не оценивать его только по страшным историям. Анестезия подбирается индивидуально после оценки анализов, состояния матери и ребёнка, лекарств и срочности операции.

Открытый разговор с анестезиологом, точная информация о здоровье и своевременное сообщение о любых неприятных ощущениях делают обезболивание более предсказуемым и безопасным.

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию акушера-гинеколога и анестезиолога. Окончательное решение о виде анестезии принимает медицинская команда с учётом конкретной клинической ситуации.

Об авторе

Олеся Евдокимова

Редактор

Перейти на сайт Просмотреть все записи